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En muchísimos artículos de Maldita.es hemos mencionado el concepto ‘placebo’, ya fuese para explicar por qué es relevante a la hora de investigar el efecto de un fármaco o para referirnos a las consecuencias que se asocian a algunas pseudoterapias, como la homeopatía. Pues bien, existe un efecto que se puede decir que funciona justo en sentido contrario: el nocebo, que sucede cuando aparecen síntomas nocivos o perjudiciales al tomar algo —normalmente un medicamento— que se sabe que no los provoca. Es importante no confundir este término con los acontecimientos adversos o efectos secundarios de un fármaco. Os explicamos.
Qué es el efecto nocebo y estudios que lo han investigado
La literatura científica define al efecto nocebo como “la inducción de un síntoma percibido como negativo por un tratamiento y/o por la sugestión de expectativas negativas”. En palabras más sencillas: cuando aparecen signos o síntomas que se experimentan y sienten como perjudiciales al tomar un fármaco —sea inocuo o no— debido a la expectativa de que iba a aparecer algún efecto negativo. Por ejemplo: imagina que un paciente consume un medicamento y cree que le va a generar dolor de cabeza. Es en el caso de que la sensación de dolor aparezca, aunque el fármaco no haga nada o no afecte de ningún modo a la cabeza, cuando hablamos de efecto nocebo.
Según explica Salvador Bergoñón Fuster, experto en investigación clínica y epidemiológica, profesor en el departamento de Farmacología de la Universidad de Barcelona y maldito que nos ha prestado sus superpoderes, el mecanismo detrás del efecto nocebo en medicina “es lo que se llama condicionamiento pavloviano (cuando aprendemos a asociar un estímulo a una respuesta concreta, como mordernos la lengua para evitar el dolor de una inyección) y la reacción a las expectativas inducidas por información o sugestión verbal”.
Esto se hace explícito, detalla Bergoñón, al informar sobre posibles complicaciones y expectativas negativas al paciente cuando va a someterse a un tratamiento: “Se ha demostrado que, debido a este efecto, advertir a los pacientes sobre efectos secundarios de los medicamentos puede contribuir a causar dichos efectos, ya sea con un medicamento real o uno inerte (un placebo, por ejemplo)”. Esta revisión de estudios publicada en la revista científica JAMA en 2002 explora diferentes mecanismos que provocan la aparición del efecto nocebo, entre los que destaca las expectativas del paciente ante los efectos adversos.
Existen estudios en los que se ha investigado el efecto nocebo en pacientes que participaban en ensayos clínicos y pertenecían al grupo placebo. Este metanálisis de 41 ensayos para la enfermedad de Parkinson encontró una tasa de abandono por efectos adversos del 8,8% en los pacientes del grupo placebo; este otro metanálisis sobre ensayos clínicos para la depresión afirma que uno de cada 20 pacientes (5%) que recibió un placebo abandona el estudio debido a efectos adversos que pueden ser causados por el efecto nocebo. Esta revisión sistemática encontró que la mitad de los pacientes que toman placebos en ensayos clínicos notifican efectos adversos. “Son sustancias inertes produciendo efectos nocivos”, recalca el experto.
Una revisión sistemática y metanálisis reciente sobre los efectos de las vacunas de la COVID-19 investigó cuál era la frecuencia en la que aparecían los efectos adversos en los grupos placebo de los ensayos clínicos (un total de 45.380 participantes) de estos preparados. Así, si bien la mayoría de los efectos adversos notificados aparecieron en los voluntarios que recibieron la vacuna, hubo un número ‘significativo’ de reportes en los voluntarios placebo (35,2% tras la primera dosis, 31,8% tras la segunda). Aun así, los acontecimientos adversos atribuibles al efecto nocebo en ambos grupos representaron el 72% tras la primera dosis y el 52% tras la segunda.
¿Por qué son importantes estos últimos resultados? Según valoran los investigadores, los signos que más aparecían vinculados al efecto nocebo eran el dolor de cabeza y el cansancio, ‘síntomas inespecíficos’ que se pueden atribuir erróneamente a un fármaco y afectar a cómo se percibe públicamente un nuevo medicamento. Esto, a su vez, podría afectar a las expectativas de otro paciente sobre el preparado.
El dilema: el derecho a recibir información sobre los efectos adversos sin que esta información afecte a las expectativas
A pesar de todo, tanto los participantes de ensayos clínicos como personas que reciben un tratamiento tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre posibles efectos adversos, estén vinculados al fármaco o no. Por ello, los investigadores que estudian el nocebo y la comunicación médica se enfrentan al dilema de proveer (o no) de todos los datos a las personas sin que aumenten las expectativas de sufrir un síntoma negativo.
¿Cómo se resuelve? Esta revisión científica propone hacer hincapié en transmitir que el tratamiento suele ser bien tolerado, que el paciente opte por recibir datos menos exhaustivos de estos efectos (por si se considera hipocondríaco) o educar a los profesionales sanitarios en comunicación empática a la hora de informar de las posibles consecuencias adversas frente a los beneficios de un potencial fármaco.
Cómo se trabaja con este efecto en los ensayos clínicos
Teniendo en cuenta el efecto nocebo, ¿cómo hacen los ensayos clínicos para descartar o minimizar sus consecuencias? “De la misma forma que con el efecto placebo: con un diseño del estudio clínico controlado con placebo y de doble ciego”, valora Bergoñón.
Como hemos explicado en Maldita.es, en los estudios de doble ciego ni el paciente ni el sanitario que administra un fármaco saben si se trata de un medicamento real o una sustancia inocua. Durante el estudio, se estudia cómo evolucionan todos los pacientes y se recogen sus efectos positivos y negativos.
Habrá pacientes que experimenten una mejoría ya sea como consecuencia normal del tratamiento (si es del grupo de estudio) o a la aparición del efecto placebo (si es del grupo que ha tomado algo inocuo). Esto solo se sabrá una vez se levante el doble ciego y se realice el análisis estadístico de la proporción con la que mejoran los pacientes de cada grupo: si los que han tomado un fármaco han mejorado significativamente respecto al grupo placebo, la evidencia apunta a que el medicamento es eficaz.
Esto ocurre de igual modo cuando se estudian los efectos adversos de los medicamentos: el análisis estadístico del ensayo ofrecerá datos sobre si las consecuencias negativas aparecen en una proporción más significativa en el grupo de estudio respecto al control.
Además de este análisis estadístico, otras investigaciones destacan que también es importante tener en cuenta el contexto de los pacientes y la información que reciben para minimizar el efecto nocebo.
Por ejemplo, esta revisión científica destaca cinco puntos: cuidar la comunicación e interacción de efectos negativos entre médico y paciente, la carga emocional de los pacientes, la información negativa (la que expone a efectos perjudiciales) que reciben los pacientes y ser conscientes de la existencia del efecto nocebo y la información positiva (expectativas de recuperación y tratamiento) que reciben los voluntarios.
En este artículo han colaborado con sus superpoderes el maldito Salvador Bergoñón Fuster, experto en investigación clínica y epidemiológica y profesor en el departamento de Farmacología de la Universidad de Barcelona.
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