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Reportaje de Elena Sanz publicado originalmente en Agencia SINC el 10 de junio de 2020.
No soy ni la primera ni la última que, una mañana cualquiera, se queda mirando un test de embarazo esperando confirmar que el retraso es fortuito y, ¡oh, sorpresa!, aparece la doble línea rosa. Lo atípico del acontecimiento es que suceda justo un día antes de que se declare en España el estado de alarma por la pandemia de SARS-COV-2. La incertidumbre asoma al instante. ¿Y ahora qué?
Para intentar despejar las dudas llamo a mi centro de salud. Y en pocos segundos tengo a la matrona al otro lado del teléfono dándome la enhorabuena y rellenando a toda prisa la cartilla de embarazo mientras me cose a preguntas.
“Vale, ya lo tengo todo apuntado. ¡Vaya momento habéis elegido! —me reprende, medio en serio, medio en broma—. Espera un segundo, que te doy cita sobre la marcha para la primera analítica. Pero por favor, vente en coche, aunque vivas a dos pasos. Así te tomas el jarabe de glucosa sentadita en tu vehículo y vuelves una hora después a sacarte sangre. Hazme caso que, aunque el Gobierno no lo diga, las embarazadas sois población de riesgo ahora mismo porque estáis inmunodeprimidas”.
De toda su retahíla me quedo con el final. ¿Inmunodeprimidas? Y mi mente periodística coge esa etiqueta con pinzas hasta contrastarlo. La primera fuente que me viene a la mente es Ignacio J. Molina, inmunólogo de la Universidad de Granada, uno de los españoles que más sabe sobre cómo funcionan nuestras defensas.
“Es cierto que el embarazo provoca algunos cambios en el sistema inmunitario, pero eso no quiere decir en absoluto que las embarazadas estén inmunodeprimidas”, responde con rotundidad.
Las fascinantes defensas de las embarazadas
“Lo que está claro es que la respuesta inmunitaria durante la gestación es fascinante: piensa que, a pesar de que rechazamos un riñón trasplantado mientras no sea 100 % compatible, no se rechaza al feto, que con respecto a la madre es solamente un 50 % compatible”, cuenta a SINC. Y eso ocurre a la vez que las defensas se mantienen ojo avizor para defendernos ante posibles infecciones. Una paradoja inmunológica en toda regla.
La placenta provee un ambiente único donde dos tejidos antigénicamente diferentes, el de la madre y el del feto, dan un ejemplo de mutua tolerancia para permitir el desarrollo de una nueva vida. “Todo se resume en una sofisticada inmunosupresión fisiológica, que no es lo mismo que una inmunodepresión, y que no tendría por qué influir en la respuesta a la COVID-19”, puntualiza Molina.
Tirso Pérez-Medina, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid), lo matiza. “En realidad se trata de una inmunidad modulada, no suprimida”, explica a SINC.
Afecta sobre todo a una de las brigadas básicas del sistema inmune, los linfocitos T cooperadores (helper, por su nombre anglosajón). En un sistema inmunitario sano, los linfocitos T helper 1 (Th1) y helper 2 (Th2) trabajan juntos para mantener el equilibrio de las respuestas inmunitarias. Pues bien, parece ser que la progesterona, el estradiol y otras hormonas secretadas por las gestantes inclinan la balanza hacia el perfil Th2.
“Hay un reajuste del equilibrio, un cambio de Th1 a Th2”, aclara el ginecológo. “Se postula que este cambio a inmunidad Th2 es responsable de las respuestas alteradas durante el embarazo a infecciones respiratorias virales, y esto podría explicar el aumento de la severidad de las infecciones como la gripe”, añade.
Si a esta adaptación del sistema inmunitario le sumamos que la capacidad de distensión pulmonar de las embarazadas está bastante mermada, se entiende que se les recomiende vacunarse frente a la gripe.
Qué sabemos por ahora
¿Sucede lo mismo con la COVID-19 que con la gripe en las gestantes? Los primeros en hacerse la crucial pregunta fueron un equipo investigadores chinos de la Universidad de Wuhan. En pleno epicentro de la pandemia de coronavirus, llevaron a cabo un seguimiento de nueve mujeres embarazadas que dieron a luz por cesárea en el tercer trimestre mientras padecían COVID-19. Encontraron buenas noticias. Resultó que sus características clínicas eran casi idénticas a las de los adultos no gestantes, tal y como publicaban el pasado marzo en la revista médica The Lancet. Además, ninguna de ellas desarrollaba neumonía.
Lo que es aún más importante, todos los bebés nacieron completamente sanos, sin ningún indicio de que el virus se transmita al feto mientras permanece en el vientre materno, como confirmaba poco después otro estudio de la Universidad de Colorado, y más adelante otro iraní.
Sin embargo, cuando los científicos estaban a punto de lanzar campanas al vuelo aparecieron dos estudios en la revista JAMA que sembraron serias dudas. El más preocupante detectó el virus SARS-CoV-2 en nada menos que tres de 33 recién nacidos de Wuhan cuyas madres padecían la COVID-19.
“En este caso, como siempre en medicina, nada es cierto al cien por cien, hay excepciones”, dice a SINC Tirso Pérez-Medina. “De momento, después de bastantes miles de nacimientos en todo el mundo, estamos en condiciones de asegurar que la transmisión vertical es extremadamente infrecuente y que la COVID-19 no provoca enfermedad congénita”, prosigue. Eso y que, dado que el virus no se encuentra en las secreciones vaginales, el parto puede llevarse a cabo por vía vaginal sin ningún riesgo añadido.
“Los dos o tres casos publicados que hablan de transmisión vertical parecen obedecer más a la urgencia por publicar que a una infección realmente contrastada”, apunta Pérez-Medina. “Como siempre, el tiempo nos aclarará algunas de estas brumas”, añade el experto, que asegura que, en su hospital, “el análisis PCR realizado en las placentas de los partos ha sido negativo en el 100 % de los casos”.
La placenta
Argumentos más que de sobra para no preocuparse por la placenta de las gestantes contagiadas, ¿verdad? Después de todo, no hay que olvidar que este órgano efímero ha demostrado ser sumamente eficaz a la hora de filtrar elementos dañinos para el bebé. Solo un virus hasta ahora ha sido capaz de saltarse su sofisticada barrera: el del Zika.
Sin embargo, en ciencia nunca hay que dar nada por supuesto. Por eso, Jeffrey Goldstein y sus colegas de la Universidad Northwestern (EE UU) decidieron analizar la placenta de 16 madres que habían dado positivo para COVID-19 mientras estaban embarazadas. Para su sorpresa, descubrieron un daño en este órgano que interferiría en el intercambio de sangre entre las mujeres y sus fetos dentro del útero.
“Lo que sucede es que, como consecuencia de la COVID-19 y la inflamación que provoca, se puede desarrollar una insuficiencia placentaria (IP)”, explica Pérez-Medina. “El virus termina alterando la placenta, que es un tejido en continua renovación, y hace que sus vasos —las arterias y venas placentarias— sean deficientes, lo que se traduce en una reducción de la cantidad de sangre que llega al feto”, relata el ginecólogo. Con una consecuencia negativa: crecimiento intrauterino restringido.
Para colmo, la COVID-19 favorece la coagulación, lo que unido al estado procoagulante propio de cualquier gestación hace que la posibilidad de trombosis, tanto materna como placentaria, se dispare. “Por eso es crucial el tratamiento lo más precoz posible con heparina”, apunta Pérez-Medina.
¿Significa eso que se debe considerar a las embarazadas como población de riesgo? “Cuando se compara a las embarazadas con la población general, no parece que la COVID-19 les afecte más, pero es que en esa 'población general' incluimos a los hombres y a los ancianos, que sí está demostrado que son de riesgo, lo que puede conducirnos a conclusiones engañosas”, analiza Sonja A. Rasmussen, epidemióloga de la Universidad de Florida, que durante veinte años trabajó en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), concretamente en la Oficina de Enfermedades Infecciosas.
Dice Rasmussen que lo único que puede aclarar las dudas es comparar mujeres embarazadas y no embarazadas de edades similares. Algo que de momento solo ha hecho un pequeño estudio sueco que muestra que es cinco veces más probable que las embarazadas ingresen en las Unidades de Cuidados Intensivos. “Pero hace falta investigar más”, insiste Ramussen.
De hecho, esa es la idea que más repite durante su conversación con SINC: que no hay suficiente información para saber con certeza cuáles son los efectos de la COVID-19 durante la gestación.
“Entre otras cosas, tampoco sabemos cómo gestionan las embarazadas el oxígeno o cuál es el riesgo de que sufran complicaciones”, analiza la experta, que hace unos días publicaba un completo artículo en JAMA recopilando lo que sabemos (e ignoramos) sobre la gestión de las embarazadas con COVID-19.
Además, admite que están “preocupados por los posibles efectos del estrés de la pandemia y sus consecuencias sobre los bebés nacidos o concebidos en estas circunstancias anómalas”. Y anima a que se convierta “en una importante línea de investigación futura”.
Puerperio y lactancia
¿Y qué ocurre con el puerperio y la lactancia? ¿Cambian con la nueva normalidad que sigue a la pandemia? Una guía franco-sueca publicada por The Lancet hace tres meses recomendaba aislar a los neonatos de madres positivas para SARS-CoV-2 durante 14 días. Pero la mayoría de los expertos discrepan, incluido Pérez-Medina.
“Esperar que una madre recién parida no infecte a su bebé es una entelequia, y si no es durante los 14 primeros días, la madre deberá atenderlo en los días posteriores”, reflexiona.
“Además, y esto muy importante, en el peor de los casos —es decir, si el bebé se contagia— la enfermedad en el neonato es de carácter muy leve”, añade, quitando hierro al asunto.
Coincide con la postura de la Organización Mundial de la Salud, que sigue recomendando lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida también durante la pandemia. Eso sí, asegurándose de que las infectadas toman ciertas medidas al amamantar. No hay que olvidar que el SARS-CoV-2 se propaga a través de las gotitas respiratorias que expulsamos al toser o estornudar a menos de un metro.
Concretamente, en caso de infección materna los expertos recomiendan lavarse las manos concienzudamente y llevar una mascarilla puesta para minimizar el riesgo de transmisión.
Puede que la imagen de una mujer amamantando con mascarilla, sin poder sonreírle ni besar al recién nacido, nos provoque un profundo rechazo. Pero lo cierto es que esta forma de nutrición proporciona a los recién nacidos anticuerpos que aún no se han desarrollado en los bebés y que son muy necesarios para defenderse de infecciones respiratorias en los primeros meses de vida, tal y como indica el “Documento técnico para el manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19” elaborado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Lectura imprescindible para quien, como yo, haya tenido la feliz idea de quedarse embarazada en plena pandemia.
