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Reportaje de Mónica G. Salomone publicado originalmente en Agencia SINC el 24 de abril de 2020.
Los test de anticuerpos, también llamados serológicos, son la base del estudio de prevalencia que según ha anunciado el Gobierno comenzarán a finales de abril y se harán en 36.000 hogares. Será uno de los primeros estudios de inmunidad a gran escala en un país y no se basará en una única muestra, sino en varias.
Por ahora, los estudios de seroprevalencia que ya han publicado resultados se han hecho en grupos poblacionales mucho menores y sobre todo con fines de investigación, no para la toma de decisiones. Sus resultados indican que aún falta mucho para llegar a la inmunidad de grupo, incluso en poblaciones con alta incidencia de la infección. En ningún caso se alcanzaba siquiera el 15 % de la población inmunizada.
“Se estima que alrededor del 60 % de la población tendría que ser inmune para que se pare la pandemia y aún falta bastante para eso”, dijo el pasado lunes Margarita del Val, viróloga e inmunóloga del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), en un webinar público organizado por la Sociedad Española de Inmunología (SEI).
La propia Del Val iniciará una investigación con empleados del CSIC —el proyecto Centinela— para estimar qué porcentaje tiene ya anticuerpos capaces de bloquear la infección.
Pero determinar el grado de inmunidad frente al virus, tanto a escala individual como poblacional, es un desafío más complejo de lo que puede parecer. Estos son los problemas que plantea.
No sabemos si hay segundos contagios
Para empezar, todavía no está claro si haber pasado la infección impide volver a contagiarse y transmitirlo a otros.
Se sabe lo que ocurre con los coronavirus más parecidos al de la actual pandemia, como el SARS y el MERS. En ambos casos —recordó Del Val— se siguió durante varios años a personas que pasaron la infección y se comprobó que, en efecto, mantenían su protección contra la enfermedad.
Con el SARS-CoV-2 podría ocurrir igual. Y, en cualquier caso, de haber una segunda infección “sería más leve”, dijo Del Val. En ese caso el individuo seguiría transmitiendo la enfermedad.
Pero ni siquiera es fácil determinar si se ha superado la infección sin síntomas y si se tienen defensas contra ella. Menos aún con un simple test rápido.
Los test serológicos no detectan contagios recientes
Los test rápidos en uso en España son serológicos, también llamados de anticuerpos. En unos minutos pueden detectar, en una gota de sangre extraída con un simple pinchazo en el dedo, moléculas que el organismo ha producido contra el virus (los anticuerpos). El resultado puede leerse en el mismo punto de extracción.
Sin embargo, no son útiles para diagnosticar en todos los casos, porque alguien que se acabe de infectar dará negativo.
Los anticuerpos “comienzan a producirse a partir del sexto día del inicio de síntomas, a la vez que se observa un descenso de la carga viral”, explica el ministerio de Sanidad en un documento del 7 de abril. “A los siete días, casi la mitad de los casos tiene anticuerpos totales y a los quince días casi el 100 %, tanto en los casos leves como los graves”. Es decir, “las técnicas de anticuerpos (…) ofrecen la posibilidad de detectar enfermedad activa de varios días de evolución”, pero no un contagio reciente.
El ministerio especifica que fuera del ámbito hospitalario estos test se harán, de manera prioritaria, “en residencias de personas mayores y centros sociosanitarios con el objetivo de detectar precozmente los casos e investigar los posibles brotes”.
Se indica que la técnica de referencia para diagnosticar la infección sigue siendo la PCR —que tarda horas en dar resultados y debe llevarse a cabo en el laboratorio—. En España, los test rápidos no se pueden hacer en farmacias.
No todos distinguen defensas permanentes
Otro punto relevante es que no todos los test rápidos detectan el tipo de anticuerpos asociados a una respuesta inmunitaria a largo plazo.
Los test rápidos adquiridos por el ministerio, por ejemplo, solo detectan anticuerpos totales, pero no distinguen entre los que se generan en la primera fase de la infección, en la jerga los IgM, y los que se quedan en el organismo idealmente hasta años después, los IgG —los que, al menos en teoría, neutralizarían futuros ataques del virus—.
Su fiabilidad es limitada
Para complicar más las cosas, hay un inconveniente añadido: la fiabilidad de los test rápidos.
La OMS alertó del problema en un informe el 8 de abril: “En el presente, basándonos en la evidencia disponible, la OMS recomienda el uso de los test rápidos de anticuerpos solo para investigación. No deberían ser usados en ningún otro contexto, incluida la toma de decisiones clínicas”, hasta que haya más evidencias. En el mismo documento se animaba también a seguir investigando para mejorar estos test.
España no es el único país que ha tenido problemas con test rápidos que son en la práctica inútiles porque detectan menos de la mitad de las infecciones. Reino Unido devolvió a finales de marzo varios millones. Pruebas de verificación de estos test en varios países también han hallado baja sensibilidad, recoge una reciente noticia en Nature.
Para Marcos López Hoyos, jefe del Servicio de Inmunología del hospital Marqués de Valdecilla, en Santander, y presidente electo de la SEI, que existan test tan poco fiables se debe “a la situación de emergencia sanitaria”, explica a SINC. “Hay ahora mismo decenas de test en el mercado”, indica, “pero tenemos poca información sobre ellos”.
La SEI ha publicado un documento sobre “Pruebas de detección de anticuerpos Anti-SARS-CoV-2” que actualiza periódicamente. De momento incluye una tabla con trece marcas, de las que siete son chinas, tres alemanas, dos de EEUU y una de Corea del Sur. No todos son test rápidos. Solo algunos tienen la Marca CE que debería garantizar su calidad.
En la tabla se indica su sensibilidad ante los distintos tipos de anticuerpos, pero López-Hoyos insiste en que “no es la sensibilidad real”. Lo habitual en los hospitales españoles cuando se adquieren este tipo de pruebas es validarlas a conciencia antes de empezar a usarlas. Esto no ha podido hacerse con estos kits.
“Dentro de un tiempo veremos que, de la docena que hay ahora, solo quedarán cuatro”, añade López-Hoyos. “En esta epidemia estamos trabajando todos a ritmo frenético, haciendo en semanas lo que normalmente lleva años, y la situación de emergencia nos está llevando a emplear métodos con no tanta evidencia científica como en una situación rutinaria”.
Así no tiene sentido un pasaporte inmunitario
Muchos países están actuando así. El reportaje en Nature reflejaba el interés internacional por los test sensibles a anticuerpos IgG —los de protección a largo plazo—. Cuando la sensibilidad y la especificidad (que evita los falsos positivos) son muy altas, estas pruebas deberían permitir dibujar el mapa inmunológico de la población y ayudar en la decisión de relajar el confinamiento. Algunos países han hablado de un ‘pasaporte inmunitario’.
Pero la escasa fiabilidad de las pruebas complica los planes. Nature cita a Peter Collington, microbiólogo de la Universidad Nacional Australiana en Canberra, recordando que los kits deben ser verificados con muchas personas antes de considerarse válidos, algo que con las prisas no se ha hecho. Algunos test comerciales han demostrado una especificidad de menos del 40 %, informa esta revista.
Un reciente análisis en Dinamarca probó nueve test. La sensibilidad de los que se realizan en el laboratorio oscilaba entre el 67 y el 93%; la de la mayoría de los test rápidos era mayor, pero algunos se basaban en datos de apenas unas decenas de personas.
López-Hoyos cree que, idealmente, la sensibilidad y la especificidad de este tipo de pruebas debería ser bastante superior. Un falso positivo cada 100 test puede no parecer mucho, pero si el plan es hacer las pruebas a decenas de miles de personas, los falsos positivos se convierten en un problema grave.
A veces es que, simplemente, hace falta más tiempo para recopilar evidencias.
Se aleja el sueño de la inmunidad de grupo
“Hasta que no esté inmunizado un porcentaje alto de la población seguirá habiendo infecciones”, dijo el lunes Margarita del Val. “Contamos con que el virus no sea estacional [el verano no acabará con él]. La etapa pandémica dependerá de cuántas personas queden aún por contagiar, y todavía debe de haber muchas”.
¿Cuántas exactamente? Es la pregunta del millón. Asumiendo que la infección genera inmunidad a largo plazo —la hipótesis que muchos consideran más probable—, se espera que cuando más del 60 % de la población haya superado la infección, el virus ya no podrá seguir propagándose de manera epidémica.
Cuando a finales de marzo un modelo matemático del Imperial College británico estimó que en España había entre 1,8 y 19 millones de infectados, la cifra provocó susto. Muchos lo verían ahora como una buena noticia. Pero tardará en llegar, según los primeros resultados de test de anticuerpos.
El 20 de abril el director general de la OMS se refirió a estos test, en proceso de validación en muchos países: “Los primeros datos de estos estudios sugieren que podrían haberse infectado un porcentaje relativamente pequeño de la población, no más de entre el 2 y el 3 %, incluso en áreas muy afectadas”.
Otros estudios dan resultados también muy inferiores a la inmunidad de grupo. En la localidad alemana de Gangelt, con una alta incidencia de la enfermedad tras la celebración del carnaval, un estudio serológico con 500 residentes reveló hace unas semanas que el 14 % de la población habría estado infectada —muchos sin síntomas—.
En Robbio, en Italia, un estudio similar muestra que el 11 % de la población tendría anticuerpos IgG, responsables de proteger de la infección a largo plazo. También se acaba de publicar otro trabajo en Santa Clara, California, que encuentra que menos del 5 % de la población habría superado la enfermedad. Varios expertos han alertado, no obstante, de que los test serológicos empleados podrían no ser del todo fiables.
