Maldita Ciencia
13/08/2020

¿Qué podría significar un bajo porcentaje de asintomáticos y cuáles son sus posibles causas?

Según los datos proporcionados por Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, en una rueda de prensa el pasado 6 de agosto [min. 38:38], durante las últimas semanas en España el porcentaje de casos asintomáticos detectados sobre todos los positivos registrados ha sido de alrededor de un 50%, cifra que “demostraría la eficacia de una estrategia de detección precoz”.

“Sí que es cierto que en los últimos días [el porcentaje] es mayor, porque se detectan muy precozmente casos que en los días siguientes pueden llegar a desarrollar síntomas”, explicaba Simón y añadía que, en los datos del día 5 de agosto "estábamos por encima del 60% de asintomáticos". "Pero luego alrededor de un 10% de estos se convierten en casos y, si hacemos la valoración en la semana, que se suavizan esas posibles variabilidades, estamos en un 50 % de casos asintomáticos a lo largo de la semana”, continuaba.

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También señalaba la importante variabilidad entre las diferentes comunidades autónomas en cuanto al número de asintomáticos que estas detectan, que fluctúa desde aproximadamente el 15% hasta el 81%, en las comunidades con menor y mayor porcentaje, respectivamente; aunque incidía en que la mayoría se encontraba dentro de ese 50 - 60%.

Sin embargo, en relación a la pregunta sobre el reducido porcentaje de personas asintomáticas en la Comunidad de Madrid, el epidemiólogo reconocía que “la evolución de los casos asintomáticos ha ido bajando en las últimas semanas” y que, hasta el día 5 de agosto “se estaba notificando un 15% de casos asintomáticos”, un dato que Simón calificaba como “muy por debajo de la media nacional”.  “Hay muchos factores que pueden producir este efecto. Sí que es cierto que lo deseable sería  que el porcentaje de asintomáticos fuera mayor, porque eso implicaría que estamos detectando de forma muy precoz”, señalaba el epidemiólogo. 

¿Qué significa y a qué puede deberse el bajo porcentaje de asintomáticos detectados en la Comunidad de Madrid? 

Los datos de asintomáticos de la Comunidad de Madrid han sido polémicos por las discrepancias entre el porcentaje ofrecido por Simón y los que dio el consejero de Sanidad madrileño, Enrique Ruiz Escudero. Sin embargo, como os contamos en Maldito Dato, antes de que la Dirección General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid actualizara el informe epidemiológico del 4 de agosto y eliminara toda referencia a los asintomáticos, la propia consejería de Sanidad recogía que en la Comunidad de Madrid en los últimos 7 días, el porcentaje de asintomáticos se situaba en un 7,6% y en los últimos 14, en el 19,4%.

Según Pepe Alcamí, virólogo del Instituto de Salud Carlos III, cuando una persona es COVID-19 positivo, los médicos de atención primaria llaman a los familiares y les realizan una prueba PCR en los centros de salud. Estos conformarían un “primer círculo” de contactos. “Teóricamente, cuando escriben un diagnóstico PCR positivo, en la dirección de salud pública salta una alerta de ese caso concreto. A partir de ahí los rastreadores deben preguntar al afectado y al primer círculo qué contactos han tenido (trabajo, fiestas, celebraciones, reuniones...) y trazar el segundo círculo de contactos, llamarles y hacer PCR”, explica el virólogo. “Los datos sugieren que ese ‘segundo círculo’ no se está detectando adecuadamente”, añade.

Por su parte, Ignacio de Blas Giral, profesor de epidemiología y enfermedades infecciosas en la facultad de veterinaria de la Universidad de Zaragoza y maldito que nos ha prestado sus superpoderes, opina que “lo que no se busca no se puede encontrar”. “Para encontrar asintomáticos hay que buscarlos de forma activa diagnosticando a dos posibles tipos de personas: contactos estrechos con casos positivos (y eso depende de la actividad de los rastreadores) o vigilancia activa basada en muestreos dirigidos a colectivos de riesgo (toma de muestras a personal sanitario, sociosanitario, usuarios de residencias de mayores...)”, explica De Blas y añade que, si no hay un correcto rastreo, no hay "materia prima" para diagnosticar y poder detectar casos asintomáticos. 

Hacen pocas PCRs y, por lo tanto, el número de asintomáticos que pasa desapercibido es muy alto, con el consiguiente riesgo de contagios”, opina Juan Bosco Trigueros, experto en epidemiología de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pública y maldito que nos ha prestado sus superpoderes.

Según Vicente Baos, médico de familia en el Sistema Nacional de Salud, la búsqueda de pacientes asintomáticos solo se realiza a través de la realización de PCR a los contactos estrechos confirmados y a todas las personas que van a realizarse una prueba invasiva en el hospital (biopsia, cirugía menor y mayor, endoscopias...). “En mi opinión, para conocer si ese porcentaje es relevante o no, deberíamos saber cuál era el porcentaje de positivos en esos pacientes durante los dos últimos meses. Si se mantiene constante es que hay más personas con síntomas y esa es la razón del bajo porcentaje”, señala a Maldita Ciencia Baos. Su propuesta: identificación de sintomáticos y rastreo más una encuesta retrospectiva para intentar identificar el origen del contagio. Y que se cumpla la cuarentena de verdad, añade. 

Variación en los porcentajes de pacientes asintomáticos: la importancia de las condiciones en las que se realiza un estudio 

En palabras de Bosco, podría estar ocurriendo que sólo se estuvieran realizando PCR a las personas con sintomatología y no se estuviera rastreando suficientemente a cada uno de los contactos de los casos. “De cualquier forma el porcentaje de asintomáticos que dan positivo varía de forma muy acusada de un estudio a otro. [Por un lado,] el Centro de Control Enfermedades de China, en un estudio de 72.314 casos, solo encontró un 1,2% de asintomáticos”, recuerda Bosco. 

“Por otro, el barco Diamond Princess, que estuvo en cuarentena en Japón con 3.700 pasajeros y que por su aislamiento fue un inmejorable laboratorio de observación del virus, se observó un 50% de asintomáticos en la primera toma de muestras. A lo largo del tiempo, la mayoría de asintomáticos pasaron a ser sintomáticos”, recuerda Bosco, y añade que esto demuestra la importancia del cuándo se toma la muestra en cada individuo respecto a su contacto con el virus y el seguimiento que hay que hacer a lo largo del tiempo para comprobar si realmente es un asintomático en sentido estricto.

La alternativa a ello, continúa, es que la muestra se tomase en un momento en el que, a pesar de estar invadido por el virus, aún se encontraba en la que se denomina fase subclínica (periodo de la infección en la que no hay síntomas) en la que, si se realiza una prueba días después, ya habría aparecido la sintomatología, lo que se conoce como horizonte clínico. 

Según el experto, para poder comparar los resultados de varios estudios, es necesario que las condiciones de todos ellos sean iguales o lo más parecidas que se pueda (mismos test, muestras parecidas, períodos de evolución de la enfermedad similares, mismas proporciones de cada una de las variables sujetas a observación…) y señala que “no parece que estas condiciones se den en los diferentes estudios” en España. “Es como si midiéramos la distancia entre dos ciudades en millas y en kilómetros y pretendiésemos obtener la misma cifra”, dice, pero puntúa que “si realmente el porcentaje tuviera la diferencia que aparentemente tiene, indudablemente habría que buscar la razón de esas diferencias”. 

La edad es un factor importante para la detección de pacientes asintomáticos

Por lo que sabemos, los pacientes asintomáticos pueden tener cualquier edad, pero el porcentaje es más elevado en jóvenes. “Sería interesante que la Comunidad de Madrid diera datos demográficos, pero mi previsión es que la edad media a los que se hace la prueba será elevada”, opina Alcamí.

Sonia Zuñiga, investigadora del Centro Nacional de Biotecnología en el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CNB-CSIC) también cree que hay que tener en cuenta los rangos de edad. “Si en un lugar la edad media de los positivos detectados es más baja que en otro, entonces tiene sentido que haya más asintomáticos”, señala y añade que, por el momento, en España solo se están haciendo pruebas a contactos cuando se detecta un brote porque alguien tiene síntomas. Es en ese momento cuando, entonces sí, se testa a sus contactos. “Me queda la curiosidad de saber qué pasaría si se hiciesen pruebas generalizadas en determinados entornos: médicos, empresas, colegios... ¿Serían los porcentajes de asintomáticos diferentes entre comunidades?, la verdad es que me cuesta creerlo”, opina Zuñiga.

¿Existen causas alternativas para el reducido porcentaje de asintomáticos detectados? 

Podría ocurrir que el virus en Madrid fuese más agresivo, que los madrileños fuesen genéticamente más "flojos" para combatir el coronavirus o que tuviesen más factores de riesgo que otras comunidades, según Alcamí, pero es poco probable

Por su parte, Bosco señala que parece haber suficientes evidencias científicas para afirmar que los casos asintomáticos son más frecuentes en personas jóvenes que en mayores; al igual que la gravedad suele ser menor en jóvenes que en adultos de más edad. En el caso de que estas diferencias porcentuales fuesen las comentadas, el experto indica que podrían estar provocadas por varias razones. 

Por un lado, causas internas o propias de la población, sobre lo que Bosco opina que “no parece probable que el estado inmunitario o la respuesta inmunitaria al virus sea diferente en Madrid respecto a la media nacional”. 

Por otro, causas ajenas a la población (densidad, contaminación, temperatura, grado de humedad…). “Estas podrían influir en la tasa de contagios, pero no parece probable que afecte a la evolución clínica respecto a si hay un porcentaje menor o mayor de asintomáticos”, señala el experto en epidemiología. 

También añade que podría ocurrir que en Madrid la población sometida a PCR difiriese de las otras poblaciones, ya fuese porque el número de test sea menor o bien que se estuviesen realizando con unos criterios de selección diferentes, por ejemplo que se esté priorizando más a personas mayores que a jóvenes o a personas que tienen síntomas respecto a sus posibles contactos. Por último, señala que “es muy probable que el tiempo que transcurre en Madrid desde que una persona llama a su centro de salud por tener síntomas hasta que se le hace el PCR a sus contactos sea lo suficientemente largo como para que una parte de esas personas que fueron contagiadas en un primer momento ya hayan iniciado los síntomas”. 

Lo más probable es que estamos rastreando mal, de manera no sólo cuantitativa, sino sobre todo cualitativamente”, opina Alcamí. “Esto es muy serio porque desconocemos la magnitud del segundo círculo de contactos. El hecho es que algunos hospitales están empezando a llenarse. Por cada ingresado hay al menos entre 6 y 10 infectados asintomáticos en el exterior, si esta proporción no se cumple es que no se están detectando los asintomáticos”, señala.

José Ramón Banegas, del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), cree que habría que esperar a que la Comunidad de Madrid actualizase y publicase sus datos y que, si realmente se confirmara que las cifras de asintomáticos son más elevadas, eso sí indicaría que se realizan pocas pruebas a esos sujetos.

En opinión de Zuñiga, la situación no cambiaría mucho en caso de que la mayoría de asintomáticos pasase desapercibida si se siguiesen adecuadamente las medidas de seguridad (uso de mascarilla, higiene de manos, distancia social…). Sin embargo, al no cumplirlas, la experta señala que se dan situaciones similares a las que están ocurriendo actualmente, haciendo referencia a los nuevos rebrotes y el descontrol de los mismos. 

“Mi sensación es que se deben estar dando muchos contagios y mucho asintomático que nunca se llega a detectar”, señala Zuñiga y pone un ejemplo: en una reunión familiar o entre amigos en la que la gente se confía (no guarda la distancia de seguridad, se quita la mascarilla, comparte comida...), si todos son jóvenes y alguno está contagiado sin saberlo, puede contagiar al resto. Estos no se enterarían hasta que alguno mostrase síntomas, aunque fuesen leves; o hasta que fuesen ellos mismos los que contagiasen en otro entorno, en el que puede haber gente más vulnerable.

Al final, como explicábamos aquí, el problema relacionado con los pacientes contagiados pero sin síntomas es que estos también contagian. “Si no los detectamos y van generando contagios, cuando nos demos cuenta ya puede haber un brote muy importante con transmisión comunitaria”, explica a Maldita Ciencia Joan Cayla, miembro de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE). “De ahí la importancia de que en cada comunidad autónoma se evaluaran la cobertura de los estudios de contactos, en convivientes y en no convivientes y la rapidez en llevarlos a cabo. También debería evaluarse el retraso diagnóstico en los casos (tiempo entre inicio de síntomas y diagnóstico), ya que el retraso favorece la transmisión y los brotes epidémicos”, concluye.

“A mi modo de ver, la única manera de evitar estas cosas es que todos actuemos como si estuviésemos contagiados. Así, se extremarían las precauciones para no contagiar”, concluye Zuñiga.

En este artículo han colaborado con sus superpoderes los malditos Juan Bosco Trigueros e Ignacio de Blas Giral.

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Primera fecha de publicación: 13 de agosto de 2020.

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