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La toma o administración de un medicamento diferente del recetado puede provocar peligrosos efectos para la salud, incluso la muerte del paciente. En este contexto, la similitud en la forma y los colores utilizados en los envases y frascos que contienen fármacos con propiedades diferentes puede tener consecuencias fatales. Esta semejanza es conocida como isoapariencia, que supone riesgos al aumentar la posibilidad de que sucedan errores de medicación.
La isoapariencia es la causa un tercio de los errores de medicación notificados en la asistencia sanitaria en Estados Unidos
La isoapariencia es la similitud en el envasado o en el etiquetado de dos o más medicamentos. Esto supone un factor de riesgo para que ocurran confusiones y errores en el momento de tomar un medicamento. De hecho, este es el motivo de un tercio de los fallos de medicación notificados en la asistencia sanitaria en Estados Unidos, según un artículo científico de 2004.
¿Por qué ocurre esto?
Uno de los motivos por lo que esto ocurre es porque un fabricante usa un mismo tipo de diseño con colores, elementos gráficos y tipografías para fármacos con propiedades diferentes, señalan los especialista en Farmacia Hospitalaria que forman la Asociación STOP Errores de Medicación en una carta a la directora de una revista científica. STOP Errores de Medicación se define como una “plataforma comprometida con la difusión de la información sobre errores de medicación relacionados con la isoapariencia de medicamentos, con el objetivo de alertar y contribuir a la prevención de errores de medicación”.
Otro motivo es que los fármacos genéricos (medicamentos equivalentes a otros previamente autorizados para los que ha expirado la patente, y que por lo tanto pueden ser fabricados por otras marcas) suponen que un mismo medicamento pueda tener diferentes envases y que algunos de ellos se parezcan a los de otros medicamentos distintos, según la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
No hay una legislación específica en España para evitarlo
“En España no existe una normativa específica que regule el envasado seguro de medicamentos e intente resolver esta problemática (más allá de la propia Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios [que no hace mención a este problema ni propone medidas para evitarlo]). Tampoco existe una guía oficial consensuada con los profesionales sanitarios y la industria farmacéutica (vinculante o no) en la que se recojan las recomendaciones sobre el diseño seguro en el envasado y etiquetado de medicamentos”, destaca la carta de 2020 de STOP Errores de Medicación.
Os sorprendería la cantidad de veces que pasa… se llama “isoapariencia” y cuesta vidas. https://t.co/aWate3gHOb
— Guille Martín (@Farmaenfurecida) May 23, 2024
La solución para evitar las consecuencias derivadas de la isoapariencia es, para esta asociación, crear una “guía oficial de buenas prácticas con recomendaciones para un diseño seguro del envasado y etiquetado de medicamentos” que sea de obligado cumplimiento para fabricantes. También aconsejan evaluar el riesgo y validar el diseño del envasado de los medicamentos antes de comercializarse, comparándolos con los que ya están en venta.
Para la semFYC, otra forma de hacer frente a este riesgo sería asegurar que si dos fármacos son equivalentes, sus envases permitan identificar con facilidad esa equivalencia: “Los envases que contengan un mismo principio activo deben presentar un etiquetado que permita identificarlos fácil e inequívocamente como tales”.
