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La amoxicilina es el antibiótico más consumido en España, según datos del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN). Esta penicilina de amplio espectro (antibiótico que es capaz de tratar varios tipos de bacterias) se administra en dos formas: o bien en solitario o bien en combinación con el ácido clavulánico.
Como explican los prospectos de los medicamentos antibióticos, este segundo componente, el ácido clavulánico, funciona para que la amoxicilina no pierda su eficacia y se inactive. Pero, ¿cómo es este proceso exactamente? ¿Es siempre necesario? ¿Qué ocurre si se receta amoxicilina y clavulánico cuando sería suficiente un tratamiento con amoxicilina? Y, muy importante, ¿tiene esto alguna relación con el problemón que es la resistencia antimicrobiana? Os contamos en profundidad.
La función del ácido clavulánico: inhibir el 'contraataque' de las bacterias
La función de la amoxicilina, un derivado de la penicilina, es bien conocida: es capaz de matar diferentes bacterias que generan infecciones en el organismo e impedir que estas crezcan. Cuenta, además, con una estructura química llamada anillo beta-lactámico, básicamente la ‘herramienta’ a través de la que el antibiótico puede adherirse a estas bacterias y lograr su objetivo.
Según explica María de Magaceda Navas, licenciada en Farmacia especializada en comunitaria y maldita que nos ha prestado sus superpoderes, el mecanismo de la amoxicilina es “impedir la síntesis de la pared bacteriana” al imposibilitar que actúe la transpeptidasa, una enzima fundamental en este recubrimiento de las bacterias.
Ahora bien, como señala Navas, actualmente existen bacterias que han conseguido desarrollar su propio ‘contraataque’ a los efectos de antibióticos como la amoxicilina y similares. ¿Cómo lo logran? Produciendo otra enzima, la betalactamasa. Esta es capaz de romper el anillo beta-lactámico (el ‘ataque’ del medicamento a la bacteria), ‘fastidiando’ así el mecanismo del fármaco y, por lo tanto, su función. Este proceso químico se llama hidrolizar, pero preferimos usar este verbo más gráfico.
Este es el momento en el que entra en escena el nuevo recurso: el ácido clavulánico. Lucía Alfonso, doctoranda en Química médica, farmacéutica y maldita que nos presta sus superpoderes, detalla que esta molécula es capaz de unirse a las betalactamasas (las enzimas de ‘contraataque’ generadas por las bacterias) y desactivarlas, haciendo que la respuesta desarrollada por los microbios no funcione. Así, la amoxicilina puede volver a la carga y hacer su trabajo como antibiótico.
Hay que apuntar, recuerda Navas, que el ácido clavulánico “posee una actividad antibacteriana muy escasa por sí mismo” y que su objetivo se limita a pegarse a las betalactamasas e impedir que funcione. O como indica este hilo de Jéssica Gil, profesora de Microbiología en la Universidad Complutense de Madrid: ser “un auténtico kamikaze” para que la amoxicilina haga su efecto.
¿Cuándo se debería tomar amoxicilina con ácido clavulánico?
Conociendo ahora el papel del ácido clavulánico, ¿debería administrarse siempre la amoxicilina junto con esta molécula, ’por si acaso’? Negativo.
Al igual que las pautas de otros antibióticos, lo coherente para evitar un futuro problema de resistencia antimicrobiana es ir “de menos a más”, como recuerda María van der Hofstadt, licenciada en Farmacia y maldita que nos ha prestado sus superpoderes.
¿Qué supondría un uso coherente de amoxicilina con clavulánico? Utilizarla para tratar infecciones por bacterias de las que se sospecha que producen estas ‘armas’ de las que hablamos, las betalactamasas, según incide Salvador Bergoñón Fuster, profesor en el departamento de Farmacología de la Universidad de Barcelona y maldito que nos ha prestado sus superpoderes.
Cuando estamos ante bacterias que no tienen este mecanismo, la amoxicilina sirve como primera línea de defensa: “Por ejemplo, en indicaciones otorrinolaringológicas (algunas amigdalitis, otitis medias agudas, sinusitis), respiratorias y en muchas infecciones de orina y hasta dentales”.
Es importante recalcar el concepto “primera línea” porque, como decía Van der Hofstadt, si hablamos de tratamientos antibióticos, la estrategia con más sentido es utilizarlos de menor a mayor efectividad. De esta manera se evita que las bacterias se expongan a antibióticos de última línea, situación que podría facilitar que los microorganismos desarrollasen una resistencia ante ellos, convirtiéndose así en bacterias superresistentes. Dedicamos una Maldita Twitchería en noviembre de 2021 a este asunto.
Marta Valenti, doctoranda en Microbiología y maldita que nos ha prestado sus superpoderes, avisa de que algunas bacterias "también pueden desarrollar resistencia al ácido clavulánico" y, al no poder hacer su efecto, "las betalactamasas podrán degradar la amoxicilina y tampoco tendrá efecto". "Cuanto mayor sea la exposición de las bacterias al ácido clavulánico, mayor será la probabilidad de que se desarrollen resistencias al mismo y, por tanto, que el tratamiento amoxicilina + clavulánico no sea efe
“Utilizar penicilinas [amoxicilina] e inhibidores de las betalactamasas [ácido clavulánico] por descarte, sin escalar dosis y posología de forma progresiva, podría desencadenar un escenario de ‘superbacterias’, que pueden llegar a codificar [evolucionar, adaptarse] para muchas bectalactamasas distintas, generando resistencias y dejando mucho menos margen de actuación a nivel clínico”, alerta Van der Hofstadt.
Esto no quiere decir que la amoxicilina con ácido clavulánico sea un fármaco que se recete siempre por descarte. El profesional sanitario conoce qué infecciones están causadas por bacterias capaces de producir betalactamasas o en qué zonas del organismo se dan estas resistencias a la amoxicilina. Es este profesional quien receta el fármaco, la cantidad que se debe tomar, su frecuencia y durante cuánto tiempo. El paciente, por su parte y de cara a curarse por completo, evitando, además, el desarrollo de superbacterias, debe seguir estas indicaciones. Y, por descontado, no debe tomar antibióticos cuando no corresponde.
Los problemas de administrar ácido clavulánico cuando no hace falta
A pesar de su amplio uso, administrar ácido clavulánico con amoxicilina no es una práctica inocua. Existen riesgos y problemas derivados de este antibiótico combinado que merece la pena comentar. A su vez, hay literatura científica —como esta revisión de 2020*— que evidencia que este fármaco combinado se consume de manera excesiva, a pesar de que las infecciones que trata podrían manejarse con otro enfoque de prescripción de antibióticos o únicamente con amoxicilina".
El primero, destaca Bergoñón, es que tomar clavulánico cuando no es necesario no aumenta la actividad antibacteriana del fármaco: “No mejoramos la eficacia del tratamiento y aumentamos el riesgo de efectos colaterales”, como la aparición de infecciones oportunistas de hongos, especialmente en boca o vagina.
Una infección oportunista, indican los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH, siglas en inglés), son aquellas que aparecen en un sistema inmune debilitado o dañado y que no ocurrirían en un sistema sano. “En estas zonas [boca y vagina], la flora bacteriana local está ‘en equilibrio’ con la flora fúngica. Con un tratamiento antibiótico, la flora bacteriana es reducida considerablemente, favoreciendo el crecimiento descontrolado de hongos como la Candida albicans [el hongo que causa la candidiasis]”, detalla Berboñón.
Laura Gisbert, doctora en Biomedicina y Farmacia y maldita que nos ha prestado sus superpoderes, recuerda que el uso del ácido clavulánico también “se ha relacionado con algunos efectos adversos, como mayores molestias gastrointestinales”.
"De forma general, en pacientes sanos y con enfermedades leves es más recomendable utilizar la amoxicilina sola. En caso de fracaso de la terapia, se podrá recurrir a la combinación de amoxicilina + clavulánico como segunda línea de tratamiento", zanja Valenti.
Aliados para acertar: los cultivos y antibiogramas
Como hemos explicado, la amoxicilina con clavulánico se debe administrar cuando existe una sospecha de que el patógeno produce betalactamasas. Pero sospechar, en ciencias de la salud, es un término demasiado amplio. ¿Con qué herramientas cuentan las profesionales para que esa hipótesis se convierta en una decisión informada? Los cultivos bacterianos y los antibiogramas.
Por un lado, el cultivo permite detectar aquellas bacterias perjudiciales en el organismo. Es un servicio relativamente común en ingresados en hospitales y es el Servicio de Microbiología el que se encarga de realizarlo. La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos recoge algunos tipos de cultivo comunes, como los de garganta, heces u orina. Los antibiogramas, por otro lado, son las pruebas que observan la sensibilidad de estas bacterias a diferentes antibióticos.
“El problema —valora Bergoñón— es que muchas veces se prescribe ‘por sospecha’, cuando lo suyo sería confirmar con un cultivo. ¿Cuántas veces nos prescriben sin cultivo? Eso quiere decir que, según la pericia del profesional, acertará más veces o menos, con sus riesgos”.
Del mismo modo opina Van der Hofstadt, que considera que “lo ideal en cada caso sería utilizar un cultivo y un antibiograma para conocer a qué nos enfrentamos y actuar en consecuencia, escogiendo el tratamiento antibiótico más efectivo”.
En este artículo han colaborado con sus superpoderes Lucía Alfonso, doctoranda en Química Médica y farmacéutica; Laura Gisbert, doctora en Biomedicina y Farmacia; María van der Hofstadt, licenciada en Farmacia; María de Magaceda Navas, licenciada en Farmacia; Salvador Bergoñón, profesor en el departamento de Farmacología de la Universidad de Barcelona; y Marta Valenti, doctoranda en Microbiología.
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*Este artículo ha sido actualizado el 28 de noviembre de 2022 para añadir declaraciones de Marta Valenti y una revisión de literatura científica sobre la amoxicilina con clavulánico.
Primera fecha de publicación de este artículo: 25/11/2022
