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En los últimos días se está difundiendo en redes sociales (como este tuit de la presidenta de la Comunidad de Madrid) y en medios de comunicación un contenido que se vincula a la Universidad Johns Hopkins que afirma que “los confinamientos y cierres apenas redujeron las muertes por COVID-19” y que estas intervenciones han tenido “poco o ningún efecto” en la salud pública “pero han impuesto enormes costes económicos y sociales allí donde se han adoptado”.
Este trabajo se presenta comor un metaanálisis (una revisión de los resultados de los estudios científicos sobre un tema aplicando técnicas estadísticas) y una revisión de la literatura (una exploración y valoración de lo que se ha investigado sobre un tema) de los efectos de medidas que se han tomado para restringir la circulación de personas (confinamientos, cierres de servicios esenciales y no esenciales, restricciones de viaje, etc.) en la mortalidad por COVID-19.
Ahora bien, los autores únicamente escogen estudios en los que explícitamente se relacionan confinamientos y mortalidad por COVID-19 (de una selección inicial de 1.048 estudios, se analizan únicamente 34) y no tienen en cuenta otros criterios como infecciones u hospitalizaciones; intentan comparar estudios con parámetros distintos; no tienen en cuenta el contexto de la primera ola de la pandemia, en la que se disponía de muy poca información sobre el SARS-CoV-2; y son especialistas en ciencias económicas y no en salud pública, medicina preventiva o algún área de ciencias de la salud.
Os explicamos qué dice el trabajo, quién lo ha elaborado, qué valoración dan expertos de salud pública sobre estas conclusiones y qué evidencia científica hay que relacione confinamientos y cierres con mortalidad por COVID-19.
Lo que dice el trabajo
El objetivo de este trabajo, según sus autores, es realizar una revisión de la literatura y un metaanálisis para buscar evidencias que sostengan que los confinamientos durante la primera ola de la pandemia y otras medidas que restringieron la circulación de personas redujeron la mortalidad de COVID-19 en la población.
Para ello, los investigadores dicen identificar en primer lugar 18.590 estudios en bases de datos con publicaciones científicas, de los que seleccionan —en base al título de cada artículo— 1.048 trabajos que potencialmente observaron el efecto de los confinamientos en las tasas de mortalidad. De ellos, finalmente excluyen 931 estudios “porque no medían el efecto de los confinamientos sobre la mortalidad o no usaban un enfoque empírico” y de los 117 papers restantes, escogen 34 investigaciones como válidos para este metaanálisis.
En sus conclusiones, el trabajo postula que “el metaanálisis no puede confirmar que los confinamientos hayan tenido un efecto importante y significativo sobre las tasas de mortalidad” y estima que “el confinamiento medio en Europa y Estados Unidos redujo la mortalidad por COVID-19 un 0,2% y las órdenes de confinamiento estricto en casa (en inglés, shelter-in-place orders) la redujeron un 2,9%” en comparación con una política únicamente basada en recomendaciones a la población.
Del mismo modo, el trabajo concluye que aquellos estudios que observaban intervenciones no farmacológicas concretas (confinamientos, mascarillas, cierre de fronteras, de colegios y limitaciones de reuniones, entre otras) tampoco encontraron evidencias de que estas bajaran la mortalidad por COVID-19 de manera notable, aunque sí destacan que el cierre de negocios no esenciales parecen haber reducido la tasa de mortalidad un 10,6%, “posiblemente relacionado con el cierre de bares”
La mortalidad como único criterio y la falta de definición de lo analizado
Fernando García, epidemiólogo en el Instituto de Salud Carlos III y portavoz de la Asociación Madrileña de Salud Pública (AMASAP), explica a Maldita.es que esta revisión tiene varios puntos cuestionables y resume que este trabajo “no merece demasiada consideración, darle mucha importancia puede ser más engañoso que clarificador”. De la selección de estudios del metaanálisis, critica que “se limita a la mortalidad como único criterio de valoración, con lo que renuncian a estudiar otros como infección y propagación del SARS-CoV-2 u hospitalizaciones” y “no efectúan un análisis serio de la calidad de los estudios incluidos. En su lugar, emplean unas dimensiones de calidad particulares, no validadas en otros estudios, de importancia incierta”.
Otro punto a tener en cuenta según García es que los 34 estudios analizados son observacionales, “por lo que son más propensos a sesgos”. También que el metaanálisis no define claramente a qué se está refiriendo con lockdowns (en este artículo lo traducimos por confinamientos, para que sea legible, aunque no determina qué políticas abarca), y que intenta estudiar de manera aislada las intervenciones no farmacológicas, algo que considera problemático ya que durante la primera ola “todas [teletrabajo, cierre de negocios, mascarillas, distancia de seguridad] se aplicaron casi simultáneamente, por lo que es difícil medir la influencia separada de cada una de ellas”.
Comparación de estudios con parámetros distintos
Una de las claves para construir evidencia científica con un metaanálisis es que este tenga un buen tratamiento estadístico que respalde los resultados y conclusiones. Consultamos por ello a Anabel Forte, matemática, estadística y profesora de la Universidad de Valencia, quien arroja unas cuantas críticas en este sentido que se resumen en que “es imposible comparar estudios de este calibre porque parten de premisas diferentes, miden los efectos de formas diferentes, en tiempos diferentes y, en ocasiones, en países diferentes.”
En primer lugar, señala que los autores “dicen que han revisado 18.590 artículos y, de ellos, seleccionado a partir de su título los que pudiesen estar relacionados con la mortalidad, quedándose con 1.048. A mí esto ya me parece un posible sesgo de selección y los autores no especifican cuáles fueron los criterios de inclusión o exclusión”.
A su vez, Forte indica que “no se especifica qué tipo de metodología han usado para el metaanálisis, pero parece que los datos han sido escogidos a mano por los autores entre los artículos seleccionados, que casualmente son en su mayoría del ámbito económico, adaptándolos para poder usarlos”.
Un ejemplo de esto es que los autores han excluido en particular un artículo muy citado y publicado en la revista Nature en junio de 2020 que estima los efectos de las intervenciones no farmacológicas durante la primera ola en Europa y que precisamente llega a unas conclusiones opuestas: que estas intervenciones —y en concreto, los confinamientos— sí han logrado reducir en gran medida la transmisión del COVID-19, reconociendo además que los datos de mortalidad de este periodo de la pandemia son limitados.
En definitiva, Forte considera que “es un caso bastante claro de lo que llamamos data picking (una selección de datos de manera intencional en los que se escoge únicamente los que interesan, y no el conjunto completo), que se ha hecho sin tener en cuenta cuestiones de salud pública, lo que hace que se interpreten ciertas cuestiones que pueden dar lugar a confusión”.
No tiene en cuenta el contexto: había poca información sobre el SARS-CoV-2
Mario Fontán, doctorando en Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Alcalá, pone el foco en que evaluar estos datos de la pandemia sin tener en cuenta la poca información que se tenía sobre el SARS-CoV-2 en ese momento es “tramposo”. En conversación con Maldita.es, explica que desde luego hay que evaluar las medidas después de que se apliquen, “pero esta evaluación no puede no tener en cuenta el contexto en el que las decisiones se toman”.
“Desconocíamos mucho sobre la enfermedad, la situación real y el incremento tan rápido en tan poco tiempo de la saturación hospitalaria. Era un contexto muy específico que condicionaba una toma de decisiones determinada. Cualquier discurso que obvie esto está haciendo trampas”, sentencia Fontán.
En último lugar, Fernando García recuerda que este puede ser un caso de “la ausencia de evidencias no es evidencia de ausencia”. O lo que es igual: si a pesar de las críticas del metaanálisis sus resultados fuesen tomados por correctos, lo que se está concluyendo es que “no se ha encontrado asociación entre confinar y reducir la mortalidad”, pero esto no quiere decir que los confinamientos no eviten muertes, sino que este estudio no ha encontrado este beneficio.
De quién es el trabajo: no expresa la postura de la Universidad Johns Hopkins ni las instituciones afiliadas y no cuenta con autores con experiencia en salud pública
Uno de los argumentos que se usan para defender este metaanálisis es que se publica bajo el paraguas de la Universidad Johns Hopkins. Lo cierto es que es un trabajo publicado por su Instituto de Economía Aplicada, Salud Global y Estudio de la Empresa (que forma parte de la Facultad de Artes y Ciencias Krieger, una de las nueve divisiones académicas de la Universidad Johns Hopkins) y en una serie de documentos denominados working papers, artículos técnicos o científicos en los que se comparten ideas sobre un tema y que sirven como base para desarrollar otras investigaciones.
Pero el propio metaanálisis recoge en su primera página que las opiniones que se expresan en él “son de cada uno de los autores y no necesariamente representan las de las instituciones a las que están afiliadas”.
¿Y quiénes son los autores? El primer firmante es Jonas Herby, asesor del Centro de Estudios Políticos en Copenhague (Dinamarca) y con líneas de investigación centradas en derecho y ciencias económicas. El segundo es Lars Jonung, profesor emérito de economía en la Universidad de Lund (Suecia), expresidente del Consejo de Política Fiscal de Suecia (2012-13) y exasesor económico del primer ministro Carl Bildt (1992-94). El tercero es Steve H. Hanke, profesor de economía aplicada y codirector del Instituto que publica este trabajo.
Fontán criticaba en su cuenta de Twitter precisamente que los autores “no son epidemiólogos, sino economistas”, a lo que añade que “retuercen los criterios para eliminar artículos que les contradicen, o que mencionan que lo ideal sería usar ensayos clínicos aleatorizados”.
Ildefonso Hernández, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Miguel Hernández, indica a Maldita.es que “no es malo” que sean investigadores de ciencias económicas investiguen esta cuestión, pero considera que para evaluar una cuestión tan compleja como la mortalidad durante la primera ola requiere de diversidad, “como por ejemplo hace la American Task Force of Preventive Medicine cuando hace sus análisis de evidencia”. Este organismo que Hernández pone de ejemplo incluye a 16 voluntarios de medicina de familia, geriatría, pediatría, ginecología, enfermería, salud conductual, entre otros. “Les ayudaría tener otras perspectivas”, comenta Hernández sobre los autores.
Otras investigaciones sí concluyen que los confinamientos han tenido beneficios
Por otra parte, otras investigaciones e instituciones científicas sí que han encontrado beneficios a los confinamientos que se impusieron durante la primera ola de la pandemia. En primer lugar está el citado estudio de Nature de junio de 2020, excluido del metaanálisis y cuyos resultados muestran que las intervenciones no farmacológicas —y los confinamientos en particular— tuvieron un gran efecto en la reducción de la transmisión del coronavirus entre febrero y mayo de 2020. El modelo de este artículo científico estima que estas medidas evitaron entre 2,8 y 3,5 millones de muertes en 11 países de Europa (entre los que se encuentra España), aunque reconocen que los datos de mortalidad de COVID-19 por entonces eran limitados y las muertes que ocurrían fuera de hospitales se estaban estimando a la baja.
Otro metaanálisis publicado en la revista PLoS One en noviembre de 2021 extrajo que las intervenciones no farmacológicas consiguieron reducir en un 4,68% la tasa de crecimiento de casos diarios de COVID-19, una reducción del 4,8% en la tasa diaria de muertes, una reducción del 1,9% en el número básico de reproducción o R0 (la unidad que se emplea para saber cuántas nuevas infecciones se generan a partir de un caso, por ejemplo, si el R0 es de 2, por cada nuevo caso suceden de media dos infecciones), un 16,% menos de ingresos en UCI diarios. Los autores de este estudio, además, valoran que “los confinamientos tempranos, cuando la incidencia no es muy alta, han contribuido a reducir el tiempo de confinamiento y en un menor crecimiento en el número de casos” y que “la mayoría de medidas tuvieron efectos positivos en contener la propagación del COVID-19”. Este metaanálisis reconoce entre sus limitaciones que la mayoría de estudios son observacionales y, por tanto, pueden contener sesgos imposibles de evitar.
Una revisión sistemática publicada en septiembre de 2021 de los estudios que comparan la efectividad de medidas no farmacológicas encontró que el cierre de escuelas, de los centros de trabajo, de negocios y la prohibición de eventos públicos fueron las intervenciones más eficaces para controlar la propagación del coronavirus. Esta revisión, que únicamente identifica 34 papers, reconoce como limitación que los trabajos pueden verse afectados por sesgos no controlables y no observables.
Fernando García, de AMASAP, aporta a este cuerpo de evidencias que aquellos países que adoptaron una estrategia de eliminación del SARS-CoV-2 (lo que coloquialmente se llama zero covid), como China, Taiwan, Nueva Zelanda, Islandia, Singapur o Corea del Sur “sí consiguieron reducir enormemente la mortalidad por COVID-19 antes de la aparición de las vacunas, solo con medidas no farmacológicas y junto a acciones agresivas de la salud pública”.
Por último, desde una perspectiva económica, este informe del Fondo Monetario Internacional publicado en octubre de 2020 de los siete primeros meses de pandemia reconoce que los confinamientos “acarrean costos a corto plazo” en la economía de los países, pero a su vez pueden “acelerar la recuperación, ya que reducen las infecciones y, por ende, la magnitud del distanciamiento social voluntario”.
